Sie sagen, die Fachperson entscheide über Notwendigkeit. Das Budget entscheidet über Vergütung. Was geschieht, wenn die Fachperson Notwendigkeit feststellt und das Budget erschöpft ist?
Danke für Ihre Klarstellung, dass eine stabile Phase nicht automatisch als nicht dringlich gilt und kontinuierliche Behandlung gerade deshalb notwendig sein kann, weil sie Krisen verhindert. Das entspricht der fachlichen Sachlage.
Sie verweisen darauf, dass die behandelnde Fachperson über die Notwendigkeit entscheidet, nicht der Gesetzgeber. Das trifft zu. Über die Vergütung entscheidet jedoch das Budget. Stellt die Fachperson Notwendigkeit fest und ist das Budget erschöpft, wird anteilig vergütet.
Der Behandlungsanspruch bleibt dann formal bestehen. Einlösbar ist er nur, wenn die Praxis die Leistung unvergütet erbringt oder den Patienten abweist. Diese Entscheidung wird an die Praxis delegiert, nicht vom Gesetzgeber getroffen – aber sie folgt aus dessen Rahmensetzung.
Wie wird ein Leistungsanspruch eingelöst, für den keine Vergütung mehr zur Verfügung steht?
Man darf an dieser Stelle nicht so tun, als gebe es zwischen medizinischer Notwendigkeit und begrenzter Vergütung keinen Zielkonflikt.
Der Leistungsanspruch der Versicherten besteht nicht deshalb, weil jede einzelne Leistung außerhalb eines Budgets vollständig zu jedem Zeitpunkt zusätzlich vergütet wird. Große Teile der vertragsärztlichen Versorgung werden seit Jahren innerhalb kollektiver Vergütungssysteme organisiert. Die Krankenkassen zahlen Gesamtvergütungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen. Diese verteilen die Mittel nach Honorarverteilungsmaßstäben. Wenn das Leistungsvolumen höher ausfällt als das vereinbarte Vergütungsvolumen, kann dies zu abgestaffelter oder quotierter Vergütung führen.
Das bedeutet aber nicht, dass der einzelne Patient mit einem leeren Budgetkonto vor der Praxistür steht. Es gibt keinen gesetzlichen Mechanismus, nach dem ab einem bestimmten Tag im Jahr notwendige Psychotherapie rechtlich nicht mehr erbracht werden dürfte. Der Behandlungsanspruch bleibt bestehen. Die Sicherstellung der Versorgung liegt weiterhin bei den Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen. Der Gesetzgeber setzt dafür den Rahmen, organisiert aber nicht jede einzelne Behandlungsentscheidung.
Gleichzeitig ist Ihr Punkt nicht von der Hand zu weisen. Wenn notwendige Leistungen dauerhaft nur noch unzureichend vergütet würden, kann das wirtschaftlichen Druck auf Praxen erzeugen. Dieser Druck darf nicht dazu führen, dass begonnene notwendige Behandlungen abbrechen oder schwer psychisch kranke Menschen schlechter versorgt werden. Genau deshalb ist im Entschließungsantrag ausdrücklich festgehalten worden, dass für den Bereich der Psychotherapie nachgesteuert werden soll.
Dabei geht es insbesondere um die Versorgungskontinuität begonnener Behandlungen über den 31. Dezember 2026 hinaus bis zum Abschluss der Behandlung. Außerdem sollen Ausnahmen für extrabudgetäre Vergütung bei Kindern und Jugendlichen, bei schwer psychisch kranken Versicherten entsprechend der KSVPsych-Richtlinie und bei als dringlich festgelegten Fällen geregelt werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss soll zudem eine Regelung zur Feststellung der Dringlichkeit in der psychotherapeutischen Sprechstunde erarbeiten.
Offen gesagt ist das der entscheidende Punkt. Die Reform soll nicht dazu führen, dass der formale Leistungsanspruch leerläuft. Sie soll aber auch nicht jeden Bereich dauerhaft von jeder Steuerung ausnehmen. Beides muss zusammengebracht werden, stabile Beiträge und eine verlässliche Versorgung gerade für schwer kranke Menschen.
Die Aufgabe der Politik ist deshalb nicht, jede einzelne Therapiesitzung gesetzlich durchzuplanen. Die Aufgabe ist, den Rahmen so zu setzen, dass begrenzte Beitragsmittel wirksam eingesetzt werden und die Versorgung in medizinisch notwendigen Fällen tatsächlich erreichbar bleibt. An diesem Punkt wird nachgesteuert. Genau daran muss sich die Umsetzung messen lassen.
Weitere Fragen an Simone Borchardt
Es geht nicht um den Einsatz einzelner Praxen, sondern um die Wirkung des Vergütungssystems
Keine Ausnahmeregeln dürfen einer sachgerechten Weiterentwicklung des Vergütungssystems im Weg stehen
Nein. Ich werde gegen die vorgesehenen Änderungen nicht stimmen.
Wer Patientenversorgung sichern will, darf Praxisrisiken nicht sozialisieren.