Sehr geehrter Herr M.,

vielen Dank für Ihre Nachricht und die Schilderung der Probleme im PKV-Basis- und Standardtarif – insbesondere beim tatsächlichen Zugang zur ambulanten und zahnärztlichen Versorgung.

1) Gesetzliche Zielsetzung vs. praktische Realität
Der PKV-Basistarif ist gesetzlich als Sozialtarif konzipiert. § 152 VAG verlangt ausdrücklich, dass die Vertragsleistungen in Art, Umfang und Höhe jeweils mit den Leistungen der GKV (Kapitel 3 SGB V) vergleichbar sind. Diese Vorgabe ist nur dann sinnvoll, wenn Versicherte die entsprechenden Leistungen in der Realität auch in Anspruch nehmen können.

2) Umfang der Betroffenheit
Nach Angaben des PKV-Verbands sind derzeit rund 34.000 Personen im Basistarif und rund 53.000 im Standardtarif versichert. Gerade bei Hilfebedürftigkeit (SGB II/SGB XII) ist der Basistarif als Auffanglösung relevant; für frühere Jahre sind zudem hohe Fallzahlen dokumentiert, in denen wegen Hilfebedürftigkeit eine Beitragshalbierung angewandt wurde.

3) Wo die „Zugangs-Lücke“ entsteht
Der Gesetzgeber hat den KVen/KZVen den Auftrag zur Sicherstellung der ärztlichen und zahnärztlichen Versorgung von Basistarif-Versicherten übertragen. Zugleich wurde (u. a. in parlamentarischen Auskünften) darauf hingewiesen, dass daraus nicht automatisch eine unmittelbare Behandlungspflicht jedes einzelnen Vertragsarztes/-zahnarztes folgt – und dass Fälle von Ablehnung bekannt sind. Betroffene sollen sich dann an die zuständige KV/KZV bzw. an die Landesaufsicht wenden.

Im zahnärztlichen Bereich kommen zusätzliche Friktionen hinzu: Die im Basistarif/Standardtarif geltenden Begrenzungen (u. a. GOZ-Erstattung bis max. 2,0-fach; bei ärztlichen Leistungen reduzierte GOÄ-Sätze) können die Versorgung erschweren. Standesvertretungen weisen zudem darauf hin, dass Erstattungsgrenzen und die Abgrenzung „vergleichbarer Leistungen“ im Einzelfall zu Unterdeckung und Konflikten führen können.

4) Parodontitis als konkretes Beispiel
Sie nennen die neue systematische Parodontitistherapie. Seit dem 1. Juli 2021 gilt die PAR-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses als Grundlage der systematischen Parodontitisbehandlung in der vertragszahnärztlichen Versorgung. Wenn Leistungen, die in der GKV-Regelversorgung nach dieser Richtlinie vorgesehen sind, im Basistarif faktisch nicht erreichbar oder nicht hinreichend abbildbar sind, besteht aus meiner Sicht Klärungs- und Handlungsbedarf.

5) Mein Vorgehen im Gesundheitsausschuss
Ja: Ich werde mich gegen eine systemische „Nur-auf-dem-Papier“-Gleichwertigkeit des Basistarifs einsetzen. Konkret halte ich folgende Schritte für notwendig:
- Transparenz & Monitoring: belastbare Zahlen zu Ablehnungsfällen, regionalen Unterschieden, Beschwerdewegen und Bearbeitungszeiten.
- Durchsetzung des Sicherstellungsauftrags: verbindliche, niedrigschwellige Verfahren bei KV/KZV (inkl. klarer Zuständigkeiten), damit Betroffene zeitnah zu einer Behandlung kommen.
- Leistungsklarheit bei dynamischen GKV-Standards: sicherstellen, dass Aktualisierungen wie die PAR-Richtlinie im Basistarif eindeutig als „vergleichbare Leistungen“ abgebildet werden – inklusive praxistauglicher Genehmigungs- und Abrechnungswege.
- Vergütung/Abrechnung praxistauglich gestalten: prüfen, ob die bestehenden Vergütungsdeckel und die faktische Abrechnungslast beim Patienten (Vorlagepflicht, Differenzrisiken) den Zugang behindern; Direktabrechnung sollte im Basistarif zur Regel werden, wo immer möglich.

Wenn Sie konkrete Fälle dokumentiert haben (Ablehnung, schriftliche Praxis-/Kassenhinweise, Erstattungsablehnungen), kann eine anonymisierte Darstellung helfen, die Problemlage im parlamentarischen Raum belastbar zu machen. Darüber hinaus kann die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) eine Hilfe sein. Prüfen Sie gerne deren Angebote.

Mit freundlichen Grüßen
Kay-Uwe Ziegler, MdB