Was tut Ihre Fraktion, damit Menschen mit Ehlers-Danlos-Syndrom (EDS) ärztlich verordnete Hilfsmittel nicht erst nach jahrelangem Kampf mit der Krankenkasse erhalten?
Sehr geehrte Frau Borchardt,EDS ist selten und zugleich sehr inhomogen: Dieselbe Diagnose zeigt sich bei jedem Menschen anders. Weil EDS selten ist, kennen Sachbearbeitende und der Medizinische Dienst sie kaum; weil sie so individuell verläuft, passt sie in kein Standardraster. Eine standardisierte Nachprüfung kann den Bedarf deshalb nicht besser beurteilen als der behandelnde Arzt – trotzdem werden verordnete Hilfsmittel häufig zunächst abgelehnt und erst nach jahrelangem Kampf doch bewilligt.Mit § 33 Abs. 5c SGB V verzichtet der Gesetzgeber bereits auf diese Nachprüfung, wo Fachkunde sie überflüssig macht. Bei einer so seltenen und individuellen Erkrankung wie EDS ist sie aus genau diesem Grund nicht sinnvoll.Sie sind im Ausschuss u. a. für Hilfsmittel zuständig: Sehen Sie Spielraum, bei seltenen und individuell verlaufenden Erkrankungen wie EDS auf die Nachprüfung zu verzichten, sodass eine ärztliche Verordnung genügt – und was plant die Koalition?
Ich kann nachvollziehen, dass Menschen mit seltenen Erkrankungen im Alltag auf besondere Hürden stoßen. Beim Ehlers-Danlos-Syndrom können Verlauf und konkreter Unterstützungsbedarf sehr unterschiedlich sein. Deshalb hat die ärztliche Begründung bei Hilfsmitteln besonderes Gewicht.
Gleichzeitig muss man sauber unterscheiden. Es geht hier nicht um die Anerkennung einer Erkrankung. Es geht um die Frage, ob ein bestimmtes Hilfsmittel im Einzelfall medizinisch erforderlich ist und von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden muss. Diese Prüfung liegt nach geltendem Recht zunächst bei der Krankenkasse. Je nach Fall kann auch der Medizinische Dienst einbezogen werden.
§ 33 Abs. 5c SGB V ist dafür ein enger Sonderfall. Die Regelung betrifft insbesondere Empfehlungen aus sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen. Daraus folgt aber kein allgemeiner Grundsatz, dass bei jeder seltenen Erkrankung jede ärztliche Verordnung ohne weitere Prüfung zu genehmigen wäre.
Einen solchen Automatismus sehe ich kritisch. Eine ärztliche Verordnung ist fachlich wichtig. Sie ersetzt aber nicht in jedem Fall die Prüfung, welches konkrete Hilfsmittel geeignet ist und welche Versorgung die Krankenkasse im Einzelfall schuldet. Gerade in der Hilfsmittelversorgung entstehen Konflikte häufig nicht deshalb, weil eine Erkrankung nicht ernst genommen wird, sondern weil über die konkrete Ausführung oder die Kosten gestritten wird.
Aus Ihrer Schilderung kann ich nicht sicher beurteilen, ob es sich um ein strukturelles Problem oder um einzelne schwierige Verfahren handelt. Dazu habe ich keine gesicherten Informationen. Ebenso liegen mir keine konkreten Koalitionspläne vor, für EDS oder seltene Erkrankungen insgesamt eine gesetzliche Regelung zu schaffen, wonach die ärztliche Verordnung allein immer ausreicht.
Politisch richtig ist aus meiner Sicht, Verfahren dort zu vereinfachen, wo medizinische Fachkunde bereits eindeutig vorliegt und unnötige Doppelprüfungen entstehen. Das gilt aber nicht grenzenlos. Die gesetzliche Krankenversicherung arbeitet mit Beitragsgeldern. Deshalb muss sie prüfen dürfen, welche konkrete Versorgung im Einzelfall geschuldet ist.
Wenn es in einzelnen Fällen zu jahrelangen Auseinandersetzungen kommt, ist das für die Betroffenen belastend. Daraus folgt aber nicht automatisch, dass der Gesetzgeber jede Nachprüfung abschaffen sollte. Entscheidend ist, dass die bestehenden Verfahren zügig und fachlich nachvollziehbar angewandt werden.
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